[ Pobierz całość w formacie PDF ]

..........................................................                                         ................................................

(miejscowość)                                                                                     (data)

Protokół oceny zużycia odzieży/obuwia roboczego*)

Komisja w składzie:

1. .................................................................................. – Przewodniczący Komisji

(imię i nazwisko)

2. .................................................................................. – Członek Komisji

(imię i nazwisko)

3. .................................................................................. – Członek Komisji

(imię i nazwisko)

po dokonaniu oględzin/zebraniu informacji*) ustaliła, że niżej wymieniona odzież/obuwie robocze*): ...........................................................................................................................................

(określić element składowy odzieży, typ obuwia)

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

używana przez pracownika ................................................................................................................

(imię i nazwisko, wydział, stanowisko pracy)

............................................................................................................................................................

w okresie od ……..................….. , do ……....................….. .

została utracona/utraciła właściwości użytkowe*) w całości/w części*) ............................................

(podać zużycie w procentach)

Przyczyny utraty/zużycia*): ...............................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Podpisy Członków Komisji:

1. ………………...........……….......…………..

2. ………………...........….......………………..

3. ………………..................…………………..

*) Niepotrzebne skreślić